Trump vient de transformer les subventions de santé en un bras de fer à 100 milliards de dollars — et Wall Street n'y prête pas attention

Trump transforme les subventions à l'assurance maladie en un bras de fer de 100 milliards de dollars — et Wall Street n'y prête pas attention

Le président Trump n'a pas mâché ses mots lundi. Il exige que le Congrès abandonne le scénario habituel concernant les subventions à l'assurance maladie qui arrivent à expiration et envoie plutôt cet argent directement aux Américains. Oublier complètement les compagnies d'assurance, ou tout abandonner.

"LA SEULE ASSURANCE SANTÉ QUE JE SOUTIENDRAI OU APPROUVERAI EST CELLE QUI RENVERRA L'ARGENT DIRECTEMENT AUX GENS, SANS QUE RIEN NE SOIT DESTINÉ AUX GRANDES, GRASSES ET RICHES COMPAGNIES D'ASSURANCE", a fulminé Trump sur Truth Social. Ce n'était pas juste un autre coup de gueule présidentiel. Il ancre les négociations républicaines autour des subventions renforcées de l'Affordable Care Act (ACA) qui disparaissent le 31 décembre. Et voici ce qui est fou : les investisseurs traitent cela comme un bruit de fond alors que c'est en fait un changement tectonique.

Ce qui se passe vraiment derrière le théâtre politique

Ces crédits d'impôt renforcés pour les primes de l'ACA – augmentés en 2021 et temporairement prolongés jusqu'à fin 2025 – plafonnent les primes du marché à 8,5 % de votre revenu. Ils ont également éliminé l'ancien plafond de 400 % du seuil de pauvreté fédéral. Plus de 90 % des 24,3 millions de personnes inscrites aux plans ACA, un chiffre record, dépendent actuellement de ces subventions. Le Trésor verse des chèques aux assureurs chaque mois, et votre prime diminue automatiquement.

Laisser ces améliorations expirer ? Le Congressional Budget Office (CBO) n'est pas optimiste. Les primes moyennes pour les personnes subventionnées feraient plus que doubler en 2026. Imaginez une famille de quatre personnes gagnant 100 000 dollars se retrouvant soudainement face à 20 000 dollars de coûts annuels au lieu d'environ 8 000 dollars. Quatre millions de personnes perdraient complètement leur couverture.

Trump pousse quelque chose de complètement différent. Convertir ces subventions en paiements en espèces réels – peut-être via des comptes d'épargne santé (HSA) ou des remises directes – que vous utiliseriez pour acheter votre propre couverture. Les sénateurs républicains, avec Bill Cassidy en tête, travaillent sur un compromis : maintenir les subventions de base de l'ACA mais rediriger cette couche renforcée vers les HSA. Cela inciterait les gens à opter pour des plans bronze à franchise élevée tout en leur donnant de l'argent liquide pour les dépenses non remboursées.

Cependant, voici la distinction cruciale. Les subventions actuelles représentent des revenus de primes garantis par le gouvernement, versés aux assureurs qui gèrent un pool de risques défini. Des paiements directs ? Cela introduit une réelle sensibilité aux prix. Les inscriptions deviennent volatiles. La sélection adverse se met en place si les personnes en meilleure santé se retirent ou choisissent des plans qui ne sont pas conformes aux règles de l'ACA.

Les marchés passent à côté de l'essentiel

L'ETF iShares U.S. Healthcare Providers n'a baissé que de 0,74 % lundi. Les marchés boursiers pensent apparemment que c'est du théâtre politique plutôt qu'un véritable événement affectant les bilans. Ils se trompent.

Les opérateurs de soins gérés fortement exposés à l'ACA – comme Centene, Molina et les activités d'Elevance sur les marchés – sont confrontés à une matrice de trois scénarios où deux résultats sont très préjudiciables. Une prolongation pure et simple des subventions offre un soulagement à court terme mais ne résout pas l'inflation des coûts médicaux sous-jacente qui pèse déjà sur les marges. Centene a retiré ses prévisions en juillet après une augmentation brutale de 16 % de la morbidité et des ajustements de risques défavorables. Molina a qualifié les coûts du marché de "stupéfiants".

Le compromis Cassidy, allégé en HSA, crée des dommages de second ordre dont personne ne parle encore. Les coûts de refonte des produits s'accumulent. La composition des plans se déplace vers des réseaux plus restreints. Des fuites se produisent si les consommateurs dépensent leurs dollars HSA en dehors du marché. Ce n'est pas catastrophique, certes, mais cela dilue les marges par rapport à une simple prolongation du statu quo.

Le véritable scénario cauchemardesque ? L'expiration des subventions. Les hausses de primes en 2026-2027 poussent les assurés en meilleure santé à quitter le système. Les assureurs se retrouvent avec des pools de risques plus malades, plus coûteux et des inscriptions en baisse. Des estimations prudentes montrent que 4 millions de personnes perdraient leur couverture. Les modèles actuariels suggèrent que les pools de risques restants pourraient se détériorer de 20 à 30 % en termes de morbidité. Les assureurs seraient confrontés à un choix impossible : quitter les marchés ou augmenter à nouveau les tarifs, accélérant la spirale de la mort.

La volatilité des événements autour du vote du Sénat à la mi-décembre et des échéances de financement de janvier semble absurdement bon marché étant donné cette binarité politique. La menace de veto explicite de Trump élimine le scénario de "prolongation discrète" que l'évaluation des options semble supposer.

Les hôpitaux sont confrontés à une exposition indirecte qui reste significative. Les subventions renforcées ont considérablement réduit les soins non rémunérés depuis 2021. Toute expiration – ou tout système de paiement direct mal conçu qui augmente les taux de non-assurance – détériorera la composition des payeurs. Les systèmes ruraux et les hôpitaux de dernier recours sont les plus touchés, en particulier dans les États qui n'ont jamais étendu Medicaid et qui fonctionnent déjà avec des marges extrêmement faibles.

Les gagnants structurels ne sont pas évidents mais ils sont durables. Les gestionnaires de HSA comme HealthEquity et les plateformes d'avantages sociaux gagneront gros si des subventions partielles basées sur des comptes se concrétisent. Chaque point de pourcentage de ce flux annuel de subventions de 100 milliards de dollars se déplaçant vers l'infrastructure des HSA représente 1 milliard de dollars en nouveaux volumes de garde, d'administration et de transactions. Cela se déroule lentement mais la direction est limpide.

Les républicains sont piégés et les démocrates ne peuvent s'échapper

Le cadre absolutiste de Trump met tout le monde dans des situations inconfortables. Les républicains qui s'opposent à lui ont l'air de défendre la "Grande Assurance". Les républicains qui le soutiennent pourraient être responsables des hausses de primes à l'approche des élections de mi-mandat de 2026. Les démocrates ne peuvent négocier sans valider implicitement sa critique des subventions dirigées vers les assureurs. Pourtant, refuser de s'engager risque d'être blâmé pour l'impasse.

Le compromis le plus plausible – le renvoi par Cassidy des subventions renforcées vers les HSA uniquement – offre une couverture politique aux deux camps. Mais il nécessite une législation complexe et une évaluation du CBO montrant des pertes de couverture gérables. Avec le récent shutdown de 43 jours encore frais dans les mémoires et un calendrier du 15 décembre compressé par les vacances, le scénario de l'absence d'accord n'est pas une lointaine possibilité. C'est un risque central.

L'implication plus profonde va au-delà du combat de cette année. Trump a définitivement déplacé le point d'ancrage politique républicain de "réformer l'ACA" à "redistribuer les fonds de santé sous forme d'argent liquide". Même si une prolongation temporaire est adoptée de justesse, le débat de 2026-2028 se concentrera sur la conversion d'une plus grande partie du financement des soins de santé en comptes gérés par les consommateurs. Cela modifie fondamentalement la façon dont les gisements de profits s'accumulent dans le secteur de la santé de 4 000 milliards de dollars.

Les marchés qui considèrent cela comme du théâtre législatif de routine passent à côté de la rupture structurelle. Ce n'est pas du bruit. C'est un signal.

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