Le Repatha d'Amgen peut-il prévenir les maladies cardiaques avant leur apparition ?
Toutes les 40 secondes, une personne aux États-Unis est victime d'une crise cardiaque ou d'un AVC. La plupart ne voient rien venir. Un instant, ils sont au travail ou en train de préparer le dîner, l'instant d'après, ils sont dans une ambulance – ou pire. Pendant des décennies, les médecins ont été confrontés à cette dure réalité : dans la plupart des cas, le premier symptôme d'une maladie cardiaque est l'événement lui-même.
Aujourd'hui, un nouvel essai suggère que cet avenir pourrait ne plus être inévitable. Le Repatha, un médicament d'Amgen qui abaisse le taux de cholestérol, a réalisé ce qu'aucun de ses rivaux n'avait réussi : il a démontré sa capacité à prévenir les crises cardiaques et les AVC chez des personnes qui n'en avaient jamais eu auparavant. Les résultats, annoncés aujourd'hui, proviennent d'une vaste étude de 12 000 patients appelée VESALIUS-CV. Celle-ci a suivi des patients à haut risque pendant plus de quatre ans et a montré qu'une réduction agressive du cholestérol avec Repatha peut écarter le désastre.
C'est une étape importante. Mais comme pour toutes les avancées médicales, la vraie question est de savoir ce qu'il en sera en dehors du monde contrôlé des essais cliniques.
Au-delà des statines
Les statines sont les piliers de la prévention des maladies cardiaques depuis des décennies. Elles sont bon marché, efficaces et ont sauvé d'innombrables vies. Pourtant, malgré toute leur puissance, les statines ne conviennent pas à tout le monde. De nombreux patients ne parviennent pas à réduire suffisamment leur cholestérol LDL – le « mauvais » cholestérol – pour atteindre une zone de sécurité. D'autres ne tolèrent pas les doses élevées en raison de douleurs musculaires ou d'autres effets secondaires.
C'est pourquoi les scientifiques se sont tournés vers les inhibiteurs de PCSK9, une nouvelle classe de médicaments qui agissent différemment. En bloquant une protéine qui dégrade normalement les récepteurs du cholestérol dans le foie, ils décuplent la capacité du corps à éliminer le LDL de la circulation sanguine. En termes cliniques, ils peuvent réduire le cholestérol de 60 % ou plus.
Amgen a lancé Repatha en 2015, le présentant comme la prochaine grande avancée en cardiologie. Et il a tenu ses promesses – du moins pour les patients déjà atteints d'une maladie cardiaque. Un essai de 2017 a montré que Repatha réduisait les événements récurrents, tels que les deuxièmes crises cardiaques. La nouvelle question était de savoir s'il pouvait agir plus tôt, avant le premier événement. C'est ce que l'étude VESALIUS-CV s'est attachée à tester.
Ce que les chiffres ne disent pas
Voici le problème : Amgen a confirmé que l'essai avait atteint ses objectifs principaux, mais n'a pas révélé l'ampleur de cet effet. Ce détail est important. Un petit bénéfice relatif dans une population nombreuse à faible risque peut sembler statistiquement significatif sans pour autant changer concrètement des vies.
Les médecins utilisent trois mesures pour évaluer l'impact :
- Ratio de risque (Hazard ratio) : la réduction du risque en pourcentage par rapport à un placebo.
- Réduction du risque absolu : la différence réelle dans les taux d'événements.
- Nombre de patients à traiter : combien de patients doivent recevoir le médicament pour prévenir une crise cardiaque ou un AVC.
Lorsque Repatha a été testé chez des patients déjà atteints d'une maladie cardiaque, les médecins ont dû traiter environ 67 personnes pendant deux ans pour prévenir un événement. Dans les groupes à plus faible risque, ces chiffres pourraient s'envoler, rendant le médicament moins attractif – surtout compte tenu de son prix.
En attendant la présentation complète des résultats lors de la réunion annuelle de l'American Heart Association le 8 novembre, personne ne sait si la victoire de Repatha est une révolution ou simplement une avancée modeste.
L'importance des critères d'évaluation
Les essais combinent souvent les résultats en ce qu'on appelle un critère d'évaluation composite. Cela peut inclure des événements « durs » – crises cardiaques, AVC et décès – mais aussi des procédures comme la pose de stents ou les pontages coronariens. La logique est simple : moins de procédures bénéficient toujours aux patients. Mais les critiques soutiennent que ces chiffres peuvent être influencés par les pratiques locales plutôt que par la biologie.
Lors des essais précédents de Repatha, une grande partie du bénéfice provenait de la réduction des procédures, et non des décès. Si VESALIUS-CV répète ce scénario, les titres sembleront plus audacieux que la réalité. En revanche, si le médicament prévient clairement les premières crises cardiaques et les AVC, il pourrait redéfinir les stratégies de prévention.
Qui en a réellement besoin ?
Tout le monde n'est pas confronté au même danger. Un diabétique d'âge moyen avec un taux de LDL très élevé est très différent d'une personne plus jeune avec un cholestérol limite. L'essai a probablement inclus plus de premiers que de seconds pour augmenter les taux d'événements. Des analyses de sous-groupes révéleront si les diabétiques, les patients intolérants aux statines ou les personnes atteintes de troubles génétiques du cholestérol en tirent le plus grand bénéfice.
Ce détail pourrait façonner les recommandations pour des années. Si les médecins peuvent identifier qui en bénéficie le plus, les assureurs seront peut-être plus enclins à couvrir le coût du médicament, et les patients plus disposés à le prendre.
Sécurité et perspective à long terme
Pour les personnes qui se sentent déjà malades, un médicament qui prévient une autre crise cardiaque est facile à vendre. Pour celles qui se sentent parfaitement en bonne santé, c'est plus difficile. C'est pourquoi la sécurité est primordiale en prévention. Les patients n'opteront pas pour des années d'injections si les effets secondaires sont pires que le risque.
Jusqu'à présent, les inhibiteurs de PCSK9 semblent sûrs. Les problèmes les plus courants – infections bénignes ou douleurs au site d'injection – sont gérables. Cependant, de faibles signaux concernant un risque accru de diabète ont été observés. Les résultats de novembre montreront si ces signaux sont significatifs ou non.
Le prix : l'éléphant dans la salle de consultation
Vient ensuite la question du coût. Même après les réductions, le Repatha coûte plusieurs milliers de dollars par an. Les assureurs obligent souvent les médecins et les patients à suivre des processus d'approbation épuisants – paperasse, recours et refus – avant d'accepter de payer.
Cela a freiné son adoption pendant près d'une décennie. Et c'était pour des patients déjà atteints d'une maladie cardiaque. Pour les personnes qui n'ont pas encore eu d'événement, convaincre les assureurs de payer pour une thérapie préventive sera un défi encore plus ardu.
Concurrence à l'horizon
Pour l'instant, Repatha est sous les feux des projecteurs. Des médicaments rivaux à base d'inhibiteurs de PCSK9 existent, mais aucun ne dispose de données d'essais en prévention primaire. Novartis teste Leqvio, une injection semestrielle qui pourrait s'avérer plus pratique, mais les résultats sont encore dans plusieurs années. Encore plus perturbantes seraient les pilules orales à base de PCSK9, actuellement en développement. Si elles s'avèrent efficaces, l'ensemble du paysage thérapeutique pourrait changer du jour au lendemain.
Les patients au centre
Les essais cliniques enregistrent les crises cardiaques, les AVC et les décès. Mais ils ne mesurent pas ce que l'on ressent en s'injectant un médicament toutes les deux semaines, ou en budgétisant un traitement qui coûte plus cher que des vacances en famille. L'observance réelle des thérapies préventives est notoirement faible. Les gens commencent avec de bonnes intentions mais faiblissent avec le temps, surtout lorsqu'ils se sentent bien.
C'est pourquoi la commodité et l'abordabilité pourraient finalement décider du sort de Repatha plus que tout ratio de risque. Un médicament ne fonctionne que si les gens le prennent réellement.
8 novembre : les révélations
Dans quelques semaines, l'American Heart Association présentera l'ensemble des données de l'étude VESALIUS-CV. Les cardiologues examineront attentivement les chiffres, à la recherche de réponses aux questions les plus importantes : Le Repatha a-t-il prévenu les crises cardiaques et les AVC, ou a-t-il simplement retardé les procédures ? Certains groupes ont-ils bénéficié d'un avantage disproportionné ? Y a-t-il eu de nouvelles préoccupations en matière de sécurité ? Combien de patients sont restés sous traitement ?
Ce n'est qu'alors que la communauté médicale saura si Repatha est prêt à remodeler la prévention ou simplement à l'affiner.
En résumé : Le Repatha prouve qu'il est possible d'arrêter les maladies cardiaques avant qu'elles ne se déclarent. La concrétisation de cette promesse dépendra non seulement de la biologie, mais aussi de l'économie, des politiques de santé et des choix quotidiens des patients et des médecins.